绵阳涪城区检察院监督绵阳市人力资源和社会保障局、绵阳市卫生和计划生育委员会、绵阳市涪城区卫生和计划生育局依法追回被骗医保金3115万元诉前检察建议案

【案件背景】

2015年至2016年期间，绵阳佰信医院法定代表人涂某、绵阳天诚医院法定代表人苏某某、总经理吴某组织本院科室主任、主治医生、护士、药剂师等医护人员，采取对住院病人开具“阴阳处方”、用药“偷梁换柱”、虚增电子处方用药量和用药品种、以低价药代替高价药和减少用药量等手段，骗取国家医疗保险基金共计人民币3115万余元（其中绵阳佰信医院骗取2455.18万元、绵阳天诚医院骗取660.06万元）。案发后，这两家民营医院相关责任人被刑事追责，但医院照常营业，所骗医保金未及时追缴，仍有部分参与骗保医务人员在医院继续执业，国家和社会公共利益持续受损。

【监督情况】

绵阳市涪城区检察院民行部门通过与本院刑检部门内部协作机制获得案件线索后，于2017年12月19日成立了以检察长为组长的医保基金系列公益诉讼案专案组（以下简称“专案组”）。专案组深入涉案医院及相关行政部门，走访座谈、询问约谈相关主管人员，查阅复制行政档案、刑事卷宗材料，收集和固定案件证据，并及时向绵阳市检察院汇报案情，得到了市院办案指导。同年12月26日，经绵阳市检察院审批，涪城区检察院分别向绵阳市人力资源和社会保障局、绵阳市卫生和计划生育委员会、涪城区卫生和计划生育局发出诉前检察建议，建议以上三个行政机关依法分别履行责令医院退回被骗的医疗保险基金、对医院以及相关医护人员予以行政处罚、对全市医疗保险定点医疗机构及医务人员执业开展专项督查、强化日常监管等监督管理责任。上述三个行政机关收到检察建议后，分别成立了专案调查组，对两家医院和42名医务人员行政立案调查。2018年3月12日，绵阳市人力资源和社会保障局作出《行政处理决定书》和《行政处罚决定书》，依法追缴被骗医保基金3115.23万元，并对两家医院处以1.028亿元罚款。目前，两家涉案医院已被全面关停，12名护士、药师（士）被责令整改或予以警告，26名医师被处以吊销执业证书或暂停一年执业的行政处罚。同时，人社、卫计部门在绵阳全市范围内开展了专项监督检查和教育培训，累计检查医疗机构286家，下达卫生监督意见书274份，责令整改274家，查处7家，抽查医务人员资质证件1259人，立案查处9件9人。

【典型意义】

发现和查证诈骗手段和诈骗金额是查办骗取医保金案件的难点和症结所在，专案组从审计部门作出的审计结论入手，深入相关行政主管部门，采取查询复制档案资料、走访座谈、询问、约谈等方式收集固定相关公益诉讼证据，同时积极借助医保、卫生医疗领域专家力量，共同分析研判案件疑难问题，增强诉前检察建议的针对性和准确性。检察机关坚持监督与支持并重，注重与绵阳市人力资源和社会保障局、绵阳市卫生和计划生育委员会、涪城区卫生和计划生育局等行政主管部门建立常态化沟通机制，强化整体协同，不仅挽回了数千万国有资产损失，还推动实现了协作共治效应。专案组不仅帮助行政主管部门梳理明确相关职权职责，支持其做好证据收集、法律适用解答等工作，还协助并督促其向人民法院申请非诉执行案件财产保全，有效保护了国家利益和社会公共利益。涪城区检察院通过该系列案件的成功办理，督促绵阳市相关行政主管部门进一步规范和严格对医保金以及全市医疗卫生机构和医疗人员执业的监督管理，极大地彰显了检察机关维护国家和社会公共利益的重要职能和作用，对保障国家医保基金安全具有积极而深远的意义。